Informations sur le patient
Cette section se rapporte au patient et son historique de traumatisme cérébral. Complétez cette section au meilleur de vos connaissances au sujet de l’historique des blessures cérébrales du patient.
Cherchez-vous de l’aide pour vous-même ou pour un de vos proches?
Choisir une option… Moi-même Un de mes proches
Année de naissance du patient (AAAA)
Choisir une option… 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Nous demandons l’âge parce que certains prestataires de soins médicaux ont ces exigences.
Identité de genre du patient
Choisir une option… Masculin Féminin Homme transgenre Femme transgenre Genre différent ou non conforme au genre Je préfère ne pas répondre Autre
Ethnie du patient
Choisir une option… Autochtone Asiatique Noir ou afro-américain Natifs hawaïens et insulaire du Pacifique Autre ethnie Blanc
Service militaire du patient
Choisir une option… Aucun Actif Retraité Vétéran
Statut militaire du patient – avant ou après le 11 septembre?
Choisir une option… Avant le 11/9 Après le 11/9 Si le service du patient a pris fin avant le 11 septembre 2001, sélectionnez « Avant le 11/9 »
Branche militaire du patient
Choisir une option… Armée de l’air Armée Garde côtière Corps des Marines Marine Force spatiale
Avez-vous l’impression que vous ou le patient traversez une crise? Veuillez évaluer le niveau de crise de 1 à 5, 1 étant « pas en crise » et 5 étant « en situation d’urgence active ».
Choisir une option… 1 2 3 4 5 Je préfère ne pas répondre AVERTISSEMENT : La CLF HelpLine n’est pas un service d’aide en cas de crise, mais nous pouvons vous orienter vers des ressources liées à la crise.
Si vous avez choisi « autre », dans quel domaine recherchez-vous de l’aide?
Si vous avez choisi autre, qu’est-ce qui vous aiderait le plus à répondre à vos besoins ?
Veuillez estimer le nombre de commotions cérébrales du patient (diagnostiquées ou non).
Choisir une option… 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+
Quand la dernière lésion cérébrale du patient s’est-elle produite ?
Choisir une option… Moins d’un mois Il y a un à six mois Il y a sept à douze mois Il y a un ou deux ans Il y a deux à cinq ans Il y a cinq à dix ans Il y a plus de dix ans
Veuillez estimer le nombre d’années d’exposition du patient à des chocs répétés à la tête (RHI) provenant de sources telles que les sports de contact, le service militaire, la violence conjugale ou domestique, etc.
Choisir une option… 0 1-2 3-5 5-10 10+ ie. le nombre d’années d’exposition à la RHI
Veuillez sélectionner le(s) sport(s) principal(aux) : Choisir une option… Lutte amateur Football australien Baseball Basketball Boxe Montée de taureau Cheerleading Cyclisme Natation et plongée Lutte de divertissement Équestre Sports extrêmes Hockey sur gazon Patinage artistique Football Hockey Crosse Arts martiaux Arts martiaux mixtes (MMA) Sports motorisés Rugby Ski Planche à neige Soccer Balle molle Surf Volleyball Autre
Quels sont les symptômes dont souffre actuellement le patient ?
Le patient a-t-il consulté un médecin ou un prestataire de soins médicaux ? Choisir une option… Oui Non Inconnu
Si le patient a consulté un ou plusieurs spécialistes, veuillez les énumérer :
Ex. Neurologiste, Dr. XYZ
Le patient a-t-il reçu des traitements médicaux ou de santé mentale ?
Choisir une option… Oui Non Inconnu
Quel(s) traitement(s) le patient a-t-il essayé, si vous les connaissez?
Si aucun traitement n’a été essayé, pourquoi ?
Ex. Absence d’assurance maladie
Y a-t-il d’autres informations pertinentes que vous souhaiteriez partager avec nos gestionnaires de cas ?
